INFARK MIOKARD

Senin, 17 Mei 2010
INFARK MIOKARD
A. LATAR BELAKANG
Penyakit kardiovaskuler merupakan penyakit epidemi. Di Indonesia sekitar 6 juta orang terkena beberapa penyakit jantung atau pembuluh darah. Penyakit kardiovaskuler merupakan penyebab kematian nomor satu di dunia. Menurut American Heart Association semakin banyak kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler dibandingkan dengan gabungan ketujuh penyebab kematian utama berikutnya. Hal ini menunjukkan terjadinya satu kematian akibat penyakit kardiovaskuler tiap 33 detik.
Pencegahan primer-identifikasi dini dan modifikasi faktor resiko bagi timbulnya penyakit kardiovaskuler penting dilakukan untuk menurunkan angka mortalitas, morbiditas, dan angka kecacatan.
Akut miokard infark (AMI) adalah suatu keadaan dimana terjadi kerusakan atau nekrose otot jantung yang disebabkan oleh berkurangnya atau terhentinya aliran darah koroner secara tiba-tiba, atau secara tiba-tiba kebutuhan oksigen meningkat tanpa disertai perfusi arteri koroner yang memadai.


B.PENGERTIAN
1.Infark miokard adalah kematian jaringan miokard yang diakibatkan oleh kerusakan aliran darah koroner moikard (Carpenito, 2001). Hudak & Gallo (1994) menyatakan bahwa infark miokard adalah akibat dari penyakit arteri koroner (PAK) dengan kerusakan jaringan yang menyertai dan nekrosis.
2.Infark miokard adalah kematian jaringan otot jantung yang ditandai adanya sakit dada yang khas: lama sakitnya lebih dari 30 menit, tidak hilang dengan istirahat atau pemberian anti angina ( PKJPDN Harapan Kita, 2001). Sedangkan menurut Widiastuti (2003) akut miokard infark (AMI) adalah terjadinya nekrosis miokard yang cepat disebabkan karena ketidakseimbangan antara aliran darah dan kebutuhan darah miokard. Keadaan ini biasanya sebagai akibat pecahnya plak dengan pembentukan trombus dari arteri koronaria yang berakibat penurunan mendesak aliran darah pada bagian miokard.

C.ETIOLOGI
AMI menurut Smeltzer dan Bare (2002) dapat disebabkan oleh penyumbatan arteri koronaria akibat arteriosklerosis atau oklusi arteri komplit akibat emboli atau trombus; penurunan aliran darah koroner dapat juga disebabkan oleh syock atau perdarahan; ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen miokard.
Ketidakadekuatan aliran darah akibat dari penyempitan, sumbatan, arteri koronaria akibat terjadinya aterosklerosis, atau penurunan aliran darah akibat syok atau perdarahan
Faktor resiko menurut Framingham :
•Hiperkolesterolemia : > 275 mg/dl
•Merokok sigaret : > 20/hari
•Kegemukan : > 120 % dari BB ideal
•Hipertensi : > 160/90 mmHg
•Gaya hidup monoton
Faktor-faktor lain yang dapat memungkinkan berkembangnya PAK adalah sbb riwayat penyakit jantung keluarga, kepribadian tipe A (sangat ambisius, pandangan kompetitif, serba cepat), diabetes militus atau ters toleransi glukosa abnormal, jenis kelamin pria, menggunakan kontrasepsi oral, menopause dan diet kolesterol tinggi dan lemak tinggi.

D.PATOFISIOLOGI
Iskemia yang berlangsung lebih dari 30 – 45 menit akan menyebabkan kerusakan seluler yang irreversibel dan kematian otot atau nekrosis. Bagian miokardium yang mengelami infark atau nekrosis akan berhenti berkontraksi secara permanen. Jaringan yang mengalami infark dikelilingi oleh suatu daerah iskemik yang berpotensi dapat hidup. Bila pinggir daerah infark mengalami nekrosis maka besar dearah infark akan bertambah besar, sedangkan perbaikan iskemia akan memperkecil daerah nekrosis.
Infark miokardium biasanya menyerang daerah ventrikel kiri. Infark trasmural mengenai seluruh tebal dinding yang bersangkutan, sedangkan infark subendokardial terbatas pada separuh bagian dalam miokardium. Daerah lain yang biasanya terserang infark adalah bagian inferoir, lateral, posterior, dan septum, infark luas yang melibatkan bagian besar ventrikel dinyatakan sesuai dengan lokasi infark yaitu anteroseptal, anterolateral, inferolateral. Infark dinding ventrikel kanan juga ditemukan pada sekitar seperempat kasus infark dinding posterior kiri, pada kondisi ini disebut sebagai infark biventrikuler.
Otot yang mengalami infark akan mengalami serangkaian perubahan selama berlangsungnya proses penyembuhan, mula-mula otot yang mengalami infark tampak memar dan sianotik akibat terputusnya alioran darah regional kemudian dalam jangka waktu 24 jam akan timbul edema pda sel-sel, respon peradangan disertai infiltrasi leukosit. Enzim-enzim jantung akan terlepas dari sel-sel ini, menjelang hari kedua atau ketiga mulai terjadi proses degradasi ringan dan pembuangan semua serabut nekrotik. Selama fase ini dinding nekrotik relatif tipis, kira-kira pada minggu ketiga mulai terbentuk jaringan parut. Lambat laun jaringan penyambung fibrosa menggantikan otot yang nekrosis dan mengalami penebalan yang progresif. Pada minggu keenam parut sudah terbentuk dengan jelas.
Akibat yang terjadi karena infark miokardiun adalah daya kontraksi menurun, gerakan dinding abnormal, perubahan daya kembang dinding ventrikel, pengurangan curah sekuncup, pengurangan fraksi ejeksi, peningkatan volume akhir sistolok dan akhir diastolik ventrikel serta peningkatan akhir diastolik ventrikel kiri.

Derajat gangguan fungsional akibat infark tergantung dari :
1.Ukuran infark : infark yang melebihi 40 % miokardium berkaitan dengan insiden syok kardiogenik tinggi.
2.Lokasi infark : lokasi di dinding anterior lebih besar kemungkinannya mengurangi fungsi mekanik dibandingkan dengan kerusakan dinding inferior.
3.Fungsi miokardium yang terlibat : infark tua akan membahayakan fungsi miokardium sisanya.
4.Sirkulasi kolateral : baik melalui anastomosis arteria yang sudah ada atau melalui saluran yang baru terbentuk, dapat berkembang sebagai respon terhadap iskemia yang kronik dan hipoperfusi regional guna memperbaiki aliran darah yang menuju ke miokardium terancam.
5.Mekanisme kompensasi dari kardiovaskular : mekanisme ini bekerja untuk mempertahankan curah jantung dan perfusi perifer.

Kompensasi terhadap infark adalah sebagai berikut :
1.Peningkatan frekuensi jantung dan daya kontraksi.
2.Vasokonstriksi umum.
3.Retensi natrium dan air.
4.Dilatasi ventrikel.
5.Hipertropi ventrikel.



E.TANDA GEJALA

Untuk mendiagnosa AMI didasarkan pada tiga kriteria, yaitu :
1.Riwayat nyeri dada
Nyeri dada yang khas pada AMI adalah nyeri dada sub sternal seperti diremas, ditusuk-tusuk, terjepit, tertekan/tertindih benda berat, dapat menjalar ke lengan kiri, bahu, leher, rahang, punggung dan epigastrium. Nyeri biasanya lebih berat dari nyeri angina dan berlangsung lebih dari 30 menit. Nyeri tidak respon terhadap nitrogliserin, tetapi dapat hilang dengan pemberian opiat (norkotik). Nyeri dapat disertai pusing, sesak napas, pusing, keringat dingin, berdebar, syncope.

2.Perubahan Elektrokardiografi (EKG)
Kelainan EKG yang khas pada AMI berupa :
a.Gelombang T hiperakut : timbul beberapa menit setelah permulaan infark dan akan menghilang dalam beberapa jam.
b.Gelombang ST elevasi : timbul beberapa menit sampai jam setelah permulaan infark dan menjadi turun atau hilang dalam beberapa hari.
c.Gelombang Q pathologis : timbul dalam waktu 1 sampai 3 jam dan secara progressif menjadi lebih dalam pada 24 jam berikutnya.
Secara kasar luas AMI dapat diperkirakan berdasarkan banyaknya hantaran yang memperlihatkan kelainan klasik dari AMI, yaitu :
a.Infark interior kelainan EKG di : II, III, aVF
b.Infark anterior : V1 – V6
c.Infark antero sepal : V1 – V4
d. Infark antero apikal : V4 – V5
e. Infark antero lateral : I, aVL, V3 – V6
f. Infark high lateral : I, aVL
g. Infark anterior extensif : I, aVL, V1 – V6
h. Infark posterior : V7 – V9
i. Infark ventrikel kanan : V3R – V4R
j. Infark lateral : I, aVL, V5 – V6
3. Peningkatan kadar cardiak enzym (CK, CKMB, LDH, GOT)
Peningkatan kadar cardiak enzym yang khas pada AMI adalah :
a. Terjadi peningkatan pada permulaan serangan kemudian akan mencapai kadar maksimal, lalu kembali ke kadar normal, dimana peningkatan ini berhubungan dengan timbulnya nyeri dada/permukaan infark.
b. CKMB meningkat 6 jam setelah serangan, mencapi puncak setelah 24 jam dan kembali turun ke arah normal setelah 2 hari.
c. GOT meningkat setelah 8 – 12 jam, mencapai puncak setelah 38 – 48 jam dan kembali turun ke arah normal setelah 2 – 4 hari.
d. LDH meningkat setelah 24 jam, mencapai puncak setelah 2 – 3 hari dan kembali turun ke arah normal setelah 7 – 10 hari.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Elektrokardiografi
Pada EKG 12 lead, jaringan iskemik tetapi masih berfungsi akan menmghasilkan perubahan gelombang T, menyebabkan inervasi saat aliran listrik diarahkan menjauh dari jaringan iskemik, lebih serius lagi, jaringan iskemik akan mengubah segmen ST menyebabkan depresi ST.
Pada infark, miokard yang mati tidak mengkonduksi listrik dan gagal untuk repolarisasi secara normal, mengakibatkan elevasi segmen ST. Saat nekrosis terbentuk, dengan penyembuhan cincin iskemik disekitar area nekrotik, gelombang Q terbentuk. Area nekrotik adalah jaringan parut yang tak aktif secara elektrikal, tetapi zona nekrotik akan menggambarkan perubahan gelombang T saat iskemik terjasi lagi. Pada awal infark miokard, elevasi ST disertai dengan gelombang T tinggi. Selama berjam-jam atau berhari-hari berikutnya, gelombang T membalik. Sesuai dengan umur infark miokard, gelombang Q menetap dan segmen ST kembali normal.



Perubahan elektrokardiogram speifik pada infark moikard transmural akut :
Daerah infark Perubahan EKG
Anterior Elevasi segmen ST pada lead V3 -V4, perubahan resiprokal (depresi ST) pada lead II, III, aVF.
Inferior Elevasi segmen T pada lead II, III, aVF, perubahan resiprokal (depresi ST) V1 – V6, I, aVL.
Lateral Elevasi segmen ST pada I, aVL, V5 – V6.
Posterior Perubahan resiprokal (depresi ST) pada II, III, aVF, terutama gelombang R pada V1 – V2.
Ventrikel kanan Perubahan gambaran dinding inferior

2. Enzim-enzim jantung
Pemeriksaan seri enzim-enzi9m jantung diperoleh dari gambaran contoh darah tiap 8 jam selama 1 sampai 2 hari. Ketika terjadi cedera jaringan maka banyak protein terlepas dari bagian dalam sel otot jantung ke dalam sirkulasi, enzim-enzim yang harus diobservasi adalah kreatinkinase (CK), laktat dehidrogenase (LDH) dan transaminase oksaloasetat glutamik serum (SGOT)
3. Vektokardiografi
Pengukuran noninvasif aksis listrik untuk kecepatan dan arah konduksi dan gangguan seperti hipertropi ventrikel kanan dan ventrikel jantung serta blok jantung.
4. Angiografi
Ters diagnostik invasif dengan memasukan katerterisasi jantung yang memungkinkan visualisasi langsung terhadap arteri koroner besar dan pengukuran langsung terhadap ventrikel kiri.
5. Skintigrafi talium
Memungkinkan untuk imaging miokard setelah injeksi talium-201, suatu “cold spot” terjadi pada gambaran yang menunjukan area iskemia.
G. PATHWAY













































H. PENGKAJIAN
Data-data yang mungkin ditemukan dalam pengkajian pada klien AMI adalah :
Data subyektif
1. Keluhan nyeri dada
Nyeri dada tiba-tiba, seperti tercekik, tertekan/tertindih benda berat, terbakar, diremas-remas/tertusuk-tusuk, di sub sternal/precordial (gunakan scala nyeri 1 – 10).
Nyeri menjalar ke lengan, bahu, leher, rahang, punggung, epigastrium. Nyeri lebih berat dari pada angina pectoris dan lebih dari 30 menit, nyeri terus menerus.
2. Faktof pencetus
Nyeri sering kali timbul karena aktifitas fisik, stress atau emosi yang berat tetapi nyeri dapat timbul saat istirahat.
3. Faktor yang meringankan
Nyeri biasanya tidak hilang dengan istirahat/nitrogliserin tetapi dapat hilang dengan pemberian analgenik narkotik (opiat).
4. Gejala-gejala yang menyertai
Badan lemas, lelah, pusing, berdebar, mual, rasa panas/tidak nyaman di perut, napas tidak lega/sesak.
5. Ada Faktor-faktor resiko
Hipertensi, stroke, diabetes melitus, hiprlipidemia, gaya hidup perokok, peminum kopi/alkohol, makanan tinggi kolesterol, tipe kepribadian A, riwayat keluarga sakit jantung.
6. Status mental/emosi
Menolak penyakitnya (denial), takut mati, khawatir, cemas.
7. Pengetahuan/pemahaman terhadap kondisi sakitnya
Klien meminta penjelasan tentang penyakitnya, pengobatan dan perawatan, sering mengajukan pertanyaan berulang, atau pasien acuh dengan penyakitnya.

Data Obyektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Perilaku : gelisah, bingung, ekspresi wajah tegang, memegangi/ menggosok dada, sedih/murung, menangis, kontak mata kurang.
b. Obesitas
c. Berkeringat/diaphoresis, kulit dingin, lembab, pucat, cyanosis.
d. Muntah, batuk darah merah jambu (bila ada oedema pulmo).
e. Perubahan vital sign :
Tekanan darah : normal/turun (kerusakan miokard yang luas/CHF).
Denyut nadi : normal/lemah, kecil, Tachicardi, Bradicardi
(gangguan konduksi)
Tak teraba (bila terjadi cardiac arrest)
Pernafasan : dispneo, napas cuping hidung, nafas dangkal, penggunaan otot napas tambahan.
Suhu : normal/meningkat
f. JVP (Jugularis Vena Pressur) : normal/meningkat (pada CHF).
g. Bunyi jantung : mur-mur/bising (pada disfungsi katub/otot Papilaris)
2. Bunyi paru : Ronchi/crackles (pada oedema pulmo)
3. Abdoment : Hepatomegali, asites (pada CHF)
4. Ektremitas : Oedema perifer (pada CHF)
Akral dingin (curah jantung turun)
5. Pemeriksaan diagnostik/penunjang
a. Elektrocardiografi : Perubahan segmen ST elevasi / ST depresi gelombang T invertet, gelombang G abnormal Aritma (VES, AV Blok).
b. Laboratorium : Cardiac enzym : meningkat
Leukosit : meningkat
Propil lipit : meningkat
AGD : normal / hipoksemia
c. Rongent thorak : Cardiomegali / oedema pulmo
d. Echocardiografi : Disfungsi ventrikel
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan sekuncup jantung : Afterload.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury kimia (proses kanker, diskontinuitas jaringan), hipoksi miokard karena penyempitan pembuluh darah koroner.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
4. Cemas berhubungan dengan status kesehatan, ancaman kematian.
5. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan tidak mengetahui sumber-sumber informasi.


J. FOKUS INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan sekuncup jantung : Afterload NOC :
Pasien menunjukan kardiak output/status sirkulasi yang memuaskan, dibuktikan dengan skala indikator sebagai berikut :
Skala :
1 : Ekstrem
2 : Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak menunjukkan

Kriteria hasil :
- Tekanan darah sistolik dan diastolik dan rata-rata dalam rentang yang di harapkan
- Denyut jantung dbn
- Tekanan vena sentral dan tekanan dalam paru dbn
- Gas darah dbn
- Bunyi nafas tambahan tidak ada
- Distensi vena leher tidak ada
- Edema perifer tidak ada
- Ascites tidak ada
- Denyut perifer kuat dan simetris
- Status kognitif dbn
- Menunjukkan kardiak output adekuat yang ditunjukkan dengan TD, nadi, ritme normal, nadi perifer kuat, melakukan aktivitas tanpa dispneu dan nyeri
- Bebas dari efek samping obat yang digunakan Cardiac care :
- Monitor gejala gagal jantung dan CO menurun termasuk nadi perifer yang kualitasnya menurun, kulit dingin dan ekstremitas, RR, dispneu, HR yang tinggai, distensi vena jugularis, penurunan kesadaran dan adanya edema
- Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, ritme, adanya S3 dan S4 serta bunyi baru
- Observasi bingung, kurang tidur, pusing

- Observasi adanya nyeri dada/ketidaknyamanan, lokasi, penyebaran, keparahan, kualitas, durasi, manifestasi seperti mual dan faktor yang memperburuk dan mengurangi
- Jika ada nyeri dada, baringkan klien, monitor ritme jantung, beri oksigen, medikasi dan beritahu dokter
- Monitor intake dan output per 24 jam

- Catat hasil EKG dan X-Ray dada
- Kaji hasil laboratorium, nilai AGD, elektrolit termasuk kalsium
- Monitor CBC, Natrium, kreatinin serum
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan

- Posisikan klien dalam posisi semi fowler atau posisi yang nyaman

- Cek TD, nadi dan kondisi sebelum medikasi jantung seperti ACE inhibitor, digoxin dan β blocker.


- Beritahu dokter bila nadi dan TD rendah sebelum medikasi.

- Selama fase akut, pastikan klien bedrest dan melakukan aktivitas yang dapat di toleransi jantung.

- Berikan makanan rendah garam, kolesterol.


- Berikan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan gangguan dan stressor. Jadwalkan istirahat setelah makan dan aktivitas

- Indikasi penurunan curah jantung





- Adanya bunyi gallop, takikardi dan crackles di paru dapat mengindikasikan gagal jantung
- Gangguan SSP dapat dihubungkan dengan penurunan curah jantung
- Nyeri dada mengindikasikan ketidakcukupan suplai darah ke jantung



- Tindakan ini dapat meningkatkan distribusi oksigen ke arteri koroner

- Penurunan CO menghasilkan penurunan perfusi ke ginjal sehingga urin output menurun
- EKG dapat menunjukkan HI sebelumnya, hipertrofi ventrikel, dll
- Hasil laboratorium rutin memberi informasi penyebab gagal jantung dan perkembangan dekompesasi
- Tambahan oksigen dapat meningkatkan ketersediaan oksigen di jantung
- Meninggikan kepala tempat tidur dapat menurunkan usaha tenaga untuk bernafas dan menurunkan venous return dan preload
- Untuk mengevaluasi seberapa baik klien menoleransi medikasi saat ini
- Gagal jantung dengan pembatasan gerakan dapat memfasilitasi rekompensasi temporer
- Rendah garam dapat menurunkan kelebihan cairan. Rendah kolesterol dapat menurunkan aterosklerosis.
- Periode istirahat menurunkan konsumsi oksigen

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury kimia (proses kanker, diskontinuitas jaringan), hipoksi miokard karena penyempitan pembuluh darah koroner NOC :
- Pain Level
- Pain control
- Comfort level

Kriteria Hasil :
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang normal

Skala :
1 : Konsisten menunjukkan
2 : Sering
3 : Kadang-kadang
4 : Jarang
5 : Tidak pernah Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi



- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri



- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
- Intensitas dari nyeri dan ketidak nyamanan harus dikaji dan didokumentasikan setelah prosedur yang menyebabkan nyeri dengan beberapa hal baru tentang nyeri dan interval dari nyeri.
- Pendekatan dengan teknik komunikasi terapeutik akan meningkatkan kepercayaan klien.
- Pengalaman klien terhadap nyeri masa lampau dapat dijadikan bahan evaluasi awal untuk penanganan nyeri saat ini.
- Budaya pasien mempengaruhi tingkat/intensitas nyeri
- Minimalisasi pengaruh eksternal mampu membantu klien untuk mengatasi nyeri dan mencegah timbulnya nyeri.
- Dapat memberikan ketenangan kepada klien dan membuat klien lebih relaks sehingga nyeri dapat berkurang.
- Dukungan merupakan support sistem yang paling efektif dalam mengelola pasien
- Lingkungan sangat berpengaruh terhadap suasana hati, suasana hati berkaitan erat dengan tingkat nyeri


- Penggunaan teknik non farmakologi (seperti relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, massage, aplikasi panas-dingi) diharapkan pasien tidak tergantung dengan obat-obatan sehingga pasien bisa melakukan manajemen nyeri dengan mandiri.
- Analgetik sangat diperlukan pada kondisi nyeri yang berat dan tidak tertahankan




- Respon klien terhadap prosedur dapat dijadikan bahan evaluasi untuk penaganan nyeri selanjutnya.
- Intensitas dari nyeri, lokasi dan kualitasnya merupakan dasar terhadap penentuan intervensi yang akan dilakukan.
- Ketelitian dan ketepatan administrasi program pemberiann analgetik sangat diperlukan dalam penanganan nyeri.
- Pilihan analgetik yang tepat dan rute yang mampu meminimalkan timbulnya nyeri pada saat pemberian serta semakin cepat efek analgetiknya dirasakan oleh klien sangat dibutuhkan dalam penanganan nyeri.
- Evaluasi respon terhadap pemberian analgetik dapat digunakan untuk menilai keefektifan analgetik.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen NOC :
- Energy conservation
- Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
- Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
Skala :
1 : Tidak sama sekali
2 : Ringan
3 : Sedang
4 : Berat
5 : Sangat berat

Energy Management
- Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
- Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
- Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

- Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat





- Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
- Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

- Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
- Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
- Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

- Menentukan penyebab dapat membantu menentukan intoleransi
- Perawatan, nyeri dan pengobatan dapat menyebabkan keletihan
- Memonitor dan memastikan keadekuatan sumber-sumber energi
- Takikardia, disritmia lain, dispneu, diaforesis, pucat, tekanan hemodinamik dan peningkatan respirasi merupakan respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
- Untuk merencanakan dan memantau program aktivitas sesuai dengan kebutuhan
- Mengetahui jenis aktivitas yang dapat meminimalkan konsumsi oksigen
- Mencegah kelelahan





4. Cemas berhubungan dengan status kesehatan, ancaman kematian NOC :
Anxiety Control

Kriteria hasil :
- Monitor intensitas kecemasan
- Menyingkirkan tanda kecemasan
- Menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas
- Mencari informasi untuk menurunkan cemas
- Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh stress
- Menggunakan strategi koping efektif
- Melaporkan pemenuhan kebutuhan tidur adekuat
- Melaporkan tidak adanya manifestasi fisik dari kecemasan

Skala :
1 : Konsisten menunjukkan
2 : Sering
3 : Kadang-kadang
4 : Jarang
5 : Tidak pernah Anxiety Reduction (penurunan cemas)
- Gunakan pendekatan yang menenangkan dengan bina hubungan saling percaya
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
- Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
- Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
- Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
- Dorong keluarga untuk menemani anak
- Lakukan back/neck rub
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
- Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
- Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
- Berikan reinforcement positif untuk menggunakan sumber koping yang efektif

- Mempermudah intervensi


- Membantu pasien dalam meningkatkan pengetahuan tentang status kesehatan dan meningkatkan kontrol kecemasan
- Mengurangi tingkat kecemasan
- Penggunaan strategi adaptasi secara bertahap (dari menkanisme pertahanan koping sampai strategi penguasaan) membantu pasien cepat menghadapi kecemasan
5. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan tidak mengetahui sumber-sumber informasi. NOC :
- Kowlwdge : disease process
- Kowledge : health behavior

Kriteria Hasil :
- Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

Skala :
1 : Tidak ada
2 : Terbatas
3 : Cukup
4 : Banyak
5 : Luas
Teaching : disease process
- Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
- Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
- Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
- Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
- Hindari jaminan yang kosong
- Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
- Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
- Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
- Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
- Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
- Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

- Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien


- Meningkatkan pengetahuan dan mengurangi kecemasan