LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN PNEUMONIA

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN PNEUMONIA

PENGERTIAN
Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli. (Axton & Fugate, 1993).
Pneumonia adalah keradangan dari parenkim paru di mana asinus terisi dengan cairan radang dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam dinding alveoli dan rongga intestinum (Amin & Al sagaff, 1989).
Pneumonia adalah Suatu radang paru-paru yang ditandai oleh adanya konsolidasi exudat yang mengisi alveoli dan bronchiolus ( Axton ).
PENYEBAB
- Virus Influensa
- Virus Synsitical respiratorik
- Adenovirus
- Rhinovirus
- Rubeola
- Varisella
- Micoplasma (pada anak yang relatif besar)
- Pneumococcus
- Streptococcus
- Staphilococcus
1. Infeksi Bakteri
Pneumokokus, streptrokokkus, stafilokokus, H.Influenzae, klebsiella, basilus tuberkulosa.
2. Infeksi Virus
Pneumonitis interstitial dan bronkiolitis, pneumonia sel raksasa, influenzae.
3. Infeksi Lain
Pneumonia Pneumocystis Carinii, demam , Pneumonia Mycoplasma, Treponema Pallidum, Nokardiosis, Aktinomikosis, Klamidya.
4. Infeksi Mikosis
Aspergillosis, koksidiodomikosis, histoplasmosis, blastomikosis, mukomikosis.
5. Aspirasi
Kandungan-kandungan amniotik (anoksia janin) bahan makanan, benda-benda asing, seng stearat, debu, hidrokarbon, zat lipoid.
6. Sindrom Loffler
7. Pneumonia Hipostatis (Nelson, 1998).
Klasifikasi Pneumonia Berdasarkan Anatomi
1) Pneumonia lobaris
2) Pneumonia lobularis (Bronchopneumonia)
3) Pneumonia interstitial (Bronchiolitis).(Ngastiyah, 1998).

TANDA DAN GEJALA
 Sesak Nafas
 Batuk nonproduktif
 Ingus (nasal discharge)
 Suara napas lemah
 Retraksi intercosta
 Penggunaan otot bantu nafas.
 Frekuensi napas : umur 1 - 5 tahun 40 x/mnt a/ lebih
umur 2 bln-1 tahun 50 x/mnt a/ lebih
umur < 2 bulan 60 x/mnt.  Demam  Ronchii  Cyanosis  Leukositosis  Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar.  Mual sampai muntah, kadang-kadang perut kembung PATOFISIOLOGI NORMAL (Sistem Pertahanan) Terganggu Organisme ® sal nafas bag bawah Virus neumokokus Stapilokokus Merusak sel epitel bersilia, Alveoli Toksin, Coagulase sel goblet Eksudat masuk Trombus Kuman patogen mencapai ke Alveoli bronkioli terminalis Cairan edema + leukosit Sel darah merah, Permukaan ke alveol leukosit, pneumokokus pleura tertutup mengisi alvioli lapisan tebal eksudat. Konsilidasi Paru Leukosit + Fibrin Trombus Vena Mengalami konsolidasi Pulmonalis Kapasitas Vital, Leukositosis Nekrosis- Compliance menurun, Hemoragik ses, Pneumatocele. Terapi / Pengobatan. ANTIBIOTIKA ( LAB / UPF IKA, 1994 : 234 )  Pada penyakit yang ringan, mungkin virus tidak perlu antibiotika  Pada Px yang dirawat inap ( peny. Berat ) harus segera diberi antibiotika  Pemilihan jenis antibiotika didasarkan atas umur, ku Px, dugaan kuman Penyebab 1. Umur 3 bulan – 5 tahun, bila toksis mungkin disebabkan oleh streptokokus pneumonia, hemofilus influenza atau stafilokokus. Pada umumnya tidak dapat diketahui kuman penyebabnya, maka secara praktis dipakai Kombinasi: PP 50.000 – 100.000 KI / Kg / 24 jam, IM, 1 – 2 x / hari dan Kloramfenikol 50 – 100 mg / kg / 24 jam IV / oral, 4 x / hari Atau kombinasi : Ampisilin 50 – 100 mg / kg / 24 jam IM / IV, 4 x / hari dan Kloksasilin 50 mg / kg / 24 jam IM / IV, 4 x / sehari Atau Kombinasi : Eritromisin 50 mg / kg kloramfenikol ( dosis sda ) Bila ada alergi terhadap penisilin 2. Umur < 3 bulan, biasanya disebabkan oleh Streptokokus pneumonia, Stafilokokus Kombinasi : PP ( dosis sda ) dan Gentamisin 5 – 7 mg / kg / 24 jam IM / IV, 2 – 3 x / hari Atau Kombinasi : Kloksasilin ( dosis sda ) dan Gentamisin ( dosis sda ). Kombinasi ini juga diberikan pada anak-anak > 3 bulan dengan malnutrisi berat atau Px immuno – compromized
3. Anak-anak > 5 tahun yang non toksit biasanya disebabkan oleh Steptokokus pneumonia
 PP Im atau
 Fenoksimetilpenisilin 25.000 –50.000 KI / kg / 24 jam oral, 4 x / hari atau
 Eritromisin ( dosis sda ) atau Kotrimoksazol 6 / 30 mg / kg /24 jam oral, 2 x / hari

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
IDENTITAS :
 Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa.
 Mycoplasma terjadi pada anak yang relatif besar
 Sering terjadi pada bayi & anak
 Banyak < 3 tahun
 Kematian terbanyak bayi < 2 bl.

KELUHAN UTAMA :
 Sesak napas.

RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG :
 Didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas selama beberapa hari, kemudian mendadak timbul panas tinggi, sakit kepala / dada ( anak besar ) kadang-kadang pada anak kecil dan bayi dapat timbul kejang, distensi addomen dan kaku kuduk. Timbul batuk, sesak, nafsu makan menurun.
 Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang demam (seizure).

RIWAYAT KEPERAWATAN SEBELUMNYA:
 Anak sering menderita penyakit saluran pernapasan atas.
 Predileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia.
 Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat klinis klien.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tempat tinggal: Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar

NUTRISI / CAIRAN :
Nafsu makan / minum menurun, mual, muntah, kembung, turgor jelek, kulit kering.

PEMERIKSAAN FISIK :
INSPEKSI :
- Adanya PCH - Adanya sesak napas, dyspnea
- Sianosis sirkumoral - Distensi abdomen
- Batuk : Non produktif Sampai produktif. Dan nyeri dada
PALPASI : - Fremitus raba meningkat disisi yang sakit
-Hati kemungkin membesar
PERKUSI : - Suara redup pada paru yang sakit
AUSKULTASI : Rankhi halus ® Rankhi basah, Tachicardia.

1. Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengeng
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,

2. Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : sakit kepala
Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun

3. Sistem Neurosensori
Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang
Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi

4. Sistem genitourinaria
Subyektif : -
Obyektif : produksi urine menurun/normal,

5. Sistem digestif
Subyektif : mual, kadang muntah
Obyektif : konsistensi feses normal/diare.

6. Sistem Musculoskeletal
Subyektif : lemah, cepat lelah
Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan

7. Sistem Integumen
Subyektif : -
Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Studi Laboratorik :
Hb : menurun/normal
Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal
Elektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal.

PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan ipenumpukkan sekret pada jalan napas
2. .Defisit volume cairan berhubungan dengan Respiratory distress, penurunan intake cairan.
3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, vomiting, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi.
4. Hipotermi berhubungan dengan invasi kuman ke pusat pengatur panas (Hypotalamus)
5. Kecemasan : anak berhubungan dengan hospitalisasi, respiratory distress.
6. Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala, nyeri dada.
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan distres pernafasan, latergi, penurunan intake, demam.

RENCANA KEPERAWATAN :
1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan infeksi paru-paru.
Karakteristik : batuk (baik produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak nafas, Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii, cyanosis, leukositosis

Tujuan :Anak akan menunjukkan pola nafas yang efektif
Kreteria :
• RR dalam batas normal, suara nafas bersih dan sama pada kedua sisi, suhu dalam batas normal (36,5 – 37,2OC).
• Tidak ditemukan : batuk, Sianosis, haluaran hidung, Retraksi dan diaporesis.
• Jumlah sel darah putih normal.
• Rontgen dada bersih
• Saturasi oksigen 85 % - 100 %.
Intervensi :
1. Observasi : RR, suhu, suara nafas, Saturasi oksigen dan tanda-tanda keefektifan jalan napas.
Rasional : Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah diberikan. Memonitoring perkembangan keadaan jalan napas guna pedoman tindakan selanjutnya.
2. Lakukan fioterapi dada sesuai jadwal.
Rasional : Mengeluarkan sekresi jalan nafas, mencegah obstruksi. Melatih otot – otot pernapasan.
3. Berikan oksigen yang dilembabkan dan kaji keefektifan terapi
Rasional: Meningkatkan suplai oksigen jaringan paru
4. Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai advis dan kaji keefektifan dan efek samping (ruam, diare).
Rasional : Pemberantasan kuman sebagai faktor causa gangguan dan mencegah infeksi yg lebih parah guna mempercepat proses penyembuhan paru.
5. Lakukan pengecekan hitung SDM dan photo thoraks.
Rasional : Evaluasi terhadap keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi jaringan paru
6. Lakukan suction secara bertahap.
Rasional : Membantu pembersihan jalan nafas
7. Catat hasil pulse oximeter bila terpasang, tiap 2 – 4 jam
Rasional : Evaluasi berkala keberhasilan terapi/tindakan tim kesehatan

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan Respiratory distress, penurunan intake cairan, Peningkatan IWL akibat pernafasan cepat dan demam.
Karakteristik :
Hilangnya nafsu makan/minum, letargi, demam., muntah, diare, membrana mukosa kering, turgor kulit buruk, penurunan output urine.
Tujuan : Anak akan menunjukkan volume cairan yang adekuat.
Kriteria :
 Intake cairan adequat, baik IV maupun oral
 Tidak adanya lethargi, muntah, diare
 Suhu tubuh normal, mukosa membran lembab
 Turgor kulit kembali cepat
 Urine output normal, Bj urine normal (1.008 – 1,020).
Intervensi :
1. Catat intake dan output, berat diapers untuk output.
Rasional : Evaluasi ketat kebutuhan intake dan output
2. Kaji dan catat suhu setiap 4 jam, tanda devisit cairan dan kondisi IV line.
Rasional : Meyakinkan terpenuhinya kebutuhan cairan
3. Catat BJ Urine tiap 4 jam atau bila perlu.
Rasional : Evaluasi obyektif sederhana devisit volume cairan
4. Lakukan Perawatan mulut tiap 4 jam.
Rasional : Meningkatkan bersihan sal cerna, meningkatkan nafsu makan/minum
5. Beri cairan sesuai advis
Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan cairan Klien.
6. Kaji tentang pengetahuan dan partisipasi keluarga dalam : Monitoring intake dan output, Mengenali tanda dan gejala kekurangan cairan sekaligus berikan H.E tentang masalah tersebut.
Rasional : Melaksanakan fungsi education Perawat terhadap keluarga klien agar dapat membantu dalam pemeliharaan kesehatan anaknya sendiri.

3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan respiratory distress, anoreksia, vomiting, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi.
Tujuan : Selama dalam perawatan klien tidak kekurangan kebutuhan nutrisi dengan kriteria : Anoreksia ( -), Vomiting ( - ), Berat badan Normal.
Intervensi :
1. Kaji dan monitoring terus tentang output dan intake nutrisi
Rasional : Untuk mengetahui perkembangan intake dan output cairan sehingga dapat menentukan keputusan untuk tindakan selanjutnya.
2. Berikan makanan sedikit demi sewdikit tetapi sering.
Rasional : Dengan makan yg sedikt-sedikit tapi sering maka kebutuhan akan nutrisinya bisa tercukupi.

4. Hipotermi berhubungan dengan invasi kuman ke pusat pengatur panas (Hipotalamus)
Tujuan : Selama berada di RS, Klien akan merasa nyaman dan tidak cemas dengan kriteria : Klien tidak rewel, klien bisa bermain dengan tenang, anak tidak ketahutan dan anak kooperatif.
Intervensi
1. Ciptakan situasi / area yang nyaman
Rasional : Mengurangi rasa takut klien..
2. Berikan mainan yang sesuai.
Rasional : Memenuhi kebutuhan bermain anak, sekaligus menggairahkan anak.
3. Berikan cerita-cerita yang lucu dan menarik anak.
Rasional : Menciptakan hubungan yang baik denga anak.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan; Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan. Edisi 3. EGC. Jakarta.

Ngastiyah. (1997). Perawatan Anak Sakit. EGC. Jakarta.

Suparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam. EGC. Jakarta

LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : An.
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 4 bulan
Agama : Islam
Alamat : Pamekasan Nama orang tua : Tn. Suk
Usia : 38 tahun
Pendidikan : D III
Pekerjaan : Guru (PNS)
Agama : Islam
Alamat : Pamekasan

Data Medik
Tanggal masuk : 3 Juli 2002
Jam Masuk : 23.35 WIB
Cara masuk : lewat IRD
Diagnosa Medik : Pneumonia & Susp. Encephalitis


II. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya mengalami mencret selama 2 hari (mulai 1 Juli 2002) dengan jumlah feses + ½ gelas tiap kali mencret dan frekuensi 4 – 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai lendir/darah. Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun. Klien sudah dibawa ke Dokter tapi tidak sembuh.
Saat ini klien dibawa ke RS karena kejang dan tidak sadarkan diri. Kejang yang dialami klien terjadi tangal 3 Juli 2002 pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat demam, selama l.k 2 menit. Kejang tonik disertai dengan keluarnya ludah dari mulut klien. Klien tidak mengalami cyanosis dan tidak mampu menangis setelah kejang. Kejang hilang dengan sendirinya dan hanya terjadi satu kali. Kejang tidak terjadi lagi hingga klien masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran klien tetap menurun. (GCS : M 2 V 1 E 2)

2.2 Riwayat Keperawatan Sebelumnya
Tumbuh Kembang
Klien telah bisa tengkurap

Kilen tidak pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah mengalami batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan.

2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga


III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN BODY SYSTEM).
 Sistem Pulmonal
Subyektif : -
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, RR 36 X/menit (dengan bantuan oksigen 6 l/m) pola nafas eupnea, sputum banyak keluar dari mulut, penggunaan otot bantu pernafasan, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru basal kanan dan kiri.

 Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : -
Obyektif : Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak terkaji.

 Sistem Neurosensori
Subyektif : -
(a) Obyektif : GCS menurun (V 2 M 1 E 2), refleks pupil positif isokhor, reflek iris positif, Babinski 1 (-) Babinski 2 (+/?) refleks patella dalam batas normal, refleks palmar (+)

 Sistem genitourinaria
Subyektif : -
Obyektif : b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah urine banyak, warna kuning muda volume tidak diketahui

 Sistem digestif
Subyektif : -
Obyektif : b.a.b 1 kali sehari (?), konsistensi feses normal

 Sistem Musculoskeletal
Subyektif : -
Obyektif : tonus otot menurun, Kekuatan otot 3/3/3/3
retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan
 Sistem Integumen
Subyektif : -
Obyektif : kulit pucat, suhu tubuh 38,8OC, BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43 Cm, kemerahan pada kulit bokong dan punggung, popok basah

IV. DIAGNOSTIC TEST
Hasil Laboratorik
Tanggal 3 Juli 2001; 23.50 WIB
Hb : 8,3 mg% (11,4 – 15,1 mg%)
Trombosit : 564 X 109/l (150 – 300 X 109/l )
Leukosit : 29,7 X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l )
PCV : 0, 26 ( 0,38-0,42 )
Glukosa : 165 mg/dl ( < 200 )

Elektrolit :
Kalium : 3,85 mEq/l ( 3,8 – 5,0 mEq /l)
Natrium : 113 mEq/l (136 – 144 mEq/l)

Analisa Gas Darah
pH : 7, 396 (7,35 – 7,45 )
pCO2 : 32,1 mmHg ( 25 – 45 mmHg)
pO2 : 335,4 mmHg (80 – 104 mmHg)
HCO3 : 4,2 mmol/l (< 4,25 mmol/l)
O2 saturasi : 99,8 %
CO2 saturasi : 20,2 mmol/l
BE : - 5,7 (-3,3 -- +1,2)

Terapi Pengobatan :
- Oksigen T-Piece 40 %
- D5 ½ S 500 cc/24 jam
- Sonde D5 3 X 25 cc
ASI/PASI 5 X 25 cc
- Cefotaxim 3 X 500 mg
- Cloxacillin 3 X 500 mg
- Dilantin 3 X 52 mg
- Dexamethason 3 X 1 mg
- Valium 2 mg (bila perlu)

V. ANALISA DAN SINTESA DATA.

Data Etiologi Masalah
DS : -
DO : Na 133 mEq/l
Riwayat diare Diare

Pengeluaran Elektrolit berlebih intravekal : Natium, Kalium

Kadar Natrium rendah Keseimbangan cairan dan elektrolit
DS : -
DO : Sputum pada mulut
Ronchii lapang basal paru Invasi kuman penyakit

Per tahanan lokal : Produksi sputum berlebih oleh sel goblet

Cairan sputum menumpuk pada bronkus terminalis & bronkeolus


Sumbatan nafas Bersihan Jalan Nafas
DS :-
DO : Suhu tubuh 38,8 OC Invasi kuman

Pertahanan tubuh nonspesifik : Pengeluaran pirogen

Peningkatan sirkulasi perifer

Peningkatan Suhu tubuh Thermoregulasi
DS : -
DO : GCS (M2 V1 E 2)
Tonus otot 3/3/3/3 Kondisi sakit, ketidakberdayaan

Pengaruh (depresi) SSP

Penururnan kesadaran

Resiko Cidera Keselamatan


II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas
DS : -
DO : - Terdapat secret/sputum pada mulut, Ronchii lapang basal paru kanan kiri

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan Hiponatremia sekunder terhadap diare
DS : -
DO : - Natrium 133 mEq/l
- Riwayat Diare (data sekunder)

3. Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakit
DS : -
DO : -Suhu tubuh 38,8 OC

4. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran, kelemahan fisik
DS : -
DO : GCS 5 (M2 V1 E2), Tonus otot 3/3/3/3

III. PERENCANAAN

Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas
Hasil yang diharapkan : Jalan nafas bersih
Rencana Tindakan Rasional
Kaji tanda-tanda vital; terutama pernafasan

Kaji bersihan jalan nafas : sputum, mulut, stridor, ronchii

Atur posisi klien : kepala hiperekstensi

Atur posisi klien : Trendelenburk


Lakukan fibrasi paru dan postural drainage

Lakukan penghisapan lendir tiap 3 jam atau bila perlu


Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau bila perlu
Pernafasan merupakan karakteristik utama yang terpengaruh oleh adanya sumbatan jalan nafas
Pemantauan kepatenan jalan nafas penting untuk menentukan tindakan yang perlu diambil
Meminimalkan resiko sumbatan jalan nafas oleh lidah dan sputum
Merupakan mekanisme postural drainage, memfasilitasi pengeluaran secret paru
Rangsangan fisik dapat meningkatkan mobilitas secret dan merangsang pengeluaran secret lebih banyak
Eliminasi lendir dengan suction sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan pengawasan efek samping suction
Memasatikan tindakan/prosedur yang dilakukan telah mengurangi masalah pada klien

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan Hiponatremia sekunder terhadap diare
Hasil yang diharapkan :
- Kadar Natrium kembali normal
- Tidak terdapat tanda-tanda hiponatremia : kejang, penurunan kesadaran, kelemahan
Rencana Tindakan Rasional
Kaji adanya tanda/gejala hiponatremia



Kaji Intake dan output harian

Berikan ekstra cairan mengandung Natrium
(kolaborasi dengan dokter)

Lakukan pemeriksaan elektrolit : Na minimal dua hari sekali Gejala hiponatremia; terutama kejang sangat berbahaya bagi kondisi anak dan dapat memperberat kondisi serta menimbulkan cidera
Memastikan kebutuhan cairan harian tercukupi
Meningkatkan kadar Natrium dalam darah, koreksi dengan menghitung defisit Natrium (berdaraskan hasil laboratorium)
Mengevaluasi hasil seluruh tindakan

Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakit
Hasil yang diharapkan :
- Suhu tubuh normal (36-37OC)
Rencana Tindakan Rasional
Kaji saat timbulnya demam

Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau lebih sering

Berikan kebutuhan cairan ekstra



Berikan kompres dingin


Kenakan pakaian minimal

Berikan terapi cairan intravena RL ½ Saline dan pemberian antipiretik



Atur suhu incubator Mengidentifikasi pola demam

Acuan untuk mengetahui keadaan umum klien

Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak
Konduksi suhu membantu menurunkan suhu tubuh

Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh
Pemberian caiaran sangat penting bagi klien dengan suhu tinggi. Pemberian caiaran merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.
Inkubator mampu mempengaruhi suhu lingkungan bayi; penting dalam proses konduksi dan evaporasi


IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal 4 Juli 2001
Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas
Jam Implementasi Evaluasi
07.30
07.45

07.50

07.50
08.00
08.00
11.00

11.05
11.10
14.00

14.00 Mengkaji tanda-tanda vital : S : 38,6;P : 38 X/m
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru
Mengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal dengan kain
Mengatur posisi klien : Trendelenburk
Melakukan fibrasi paru dan postural drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru
Melakukan fibrasi paru dan postural drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Melakukan penghisapan lendir
Tanggal 4 Juli 2001; 14.00 WIB
S : -
O : lendir pada mulut berkurang
Stridor minimal (+) Ronchii grade I pada palang paru
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tetap, dilanjutkan

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan Hiponatremia sekunder terhadap diare

Jam Implementasi Evaluasi
09.00

09.10

09.15



10.00
12.10 Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia
Mengkaji Intake dan output harian
Memberikan ekstra cairan mengandung Natrium
(kolaborasi dengan dokter) : NS 60 cc
Mengkaji tanda kejang
Mengkaji tanda kejang S : -
O : tanda klinis hiponatreima (-)
Intake total 660 cc, Output l.k 500 cc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Evaluasi elektrolit, kaji tanda klinis hiponatremia

Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakit
Jam Implementasi Evaluasi
07.25

07.30
09.00
09.00

09.00

10.25

12.00

13.30 Mengkaji saat timbulnya demam : l.k 2 jam yang lalu
Kaji tanda-tanda vital : S : 38,6
Membuka selimut, mematikan mesin inkubator, membuka jendela sirkulasi inkubator
pemberian antipiretik : Pamol 60 mg
Mengkaji tanda vital : S ; 38,2OC
Mengkaji tanda vital : S : 37,8OC
Mengkaji tanda vital : S : 37,5OC S : -
O : Suhu tubuh 37,4OC
A : Masalaha teratasi
P : -


Tanggal 5 Juni 2001
Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas
Jam Implementasi Evaluasi
07.30

07.45



07.50


07.50

08.00

08.00
11.00


11.05

11.10
14.00


14.00 Mengkaji tanda-tanda vital : S : 37,3;P : 38 X/m
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Mengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal dengan kain
Mengatur posisi klien : Trendelenburk
Melakukan fibrasi paru dan postural drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Melakukan fibrasi paru dan postural drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Melakukan penghisapan lendir Tanggal 5 Juli 2001; 14.00 WIB
S : -
O : lendir pada mulut berkurang
Stridor (-) Ronchii grade I pada palang paru
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tetap, dilanjutkan

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan Hiponatremia sekunder terhadap diare

Jam Implementasi Evaluasi
09.00

09.10

09.15 Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia
Mengkaji Intake dan output harian
Mengkaji hasil laboratorium : Na 138 mEq/l S : -
O : Na 138 mEq/l
A : Masalah teratasi
P : -

Kondisi anak stabil, Ronchii Grade I, Produksi sputum berkurang, tanda kejang (-)
Anak dipindah ke Ruang UPI Anak Lt. II